医学类
游泳引起的传染病流行及预防

关键词:游泳;传染病;流行病学;预防 

  The prevalence and prevention of infectious diseases due to swimming.
              
  摘要:游泳引起的传染病主要包括隐孢子虫病、血吸虫病和贾第虫病等寄生虫病,大肠杆菌O157感染、志贺菌病、绿脓杆菌性皮炎等细菌性疾病,诺瓦克病毒或诺瓦克样病毒性肠炎、腺病毒咽结膜炎等病毒性疾病。主要原因包括游泳池设备破坏,氯化消毒系统发生故障;游泳池使用操作不当,消毒不严;游泳池水受到人为粪便或呕吐物污染;游泳池设计不当,管理不善;游泳池的水质卫生标准存在缺陷;湖泊、河流等天然游泳区水域受病原体污染、滋生等。加强对游泳池的管理和监督,严格执行卫生消毒制度;开展健康教育;及时消除危险因素;开展主动监测;保护湖泊、河流等水域卫生;做好自我防护等措施能防止因游泳而引起的传染病流行。
    
  关键词:游泳;传染病;流行病学;预防
    
  许多人都爱好游泳,尤其是在炎热的夏季。城市人一般是在游泳池或海滨游泳,农村人则是在水塘、河流、水库或湖泊中游泳。然而,在游乐和健身的同时,如果不注意,游泳也会引发多种疾病。现对游泳引发的传染性疾病流行情况、主要原因和预防措施进行分析。
    
  1 游泳引起的主要传染病流行情况
    
  1.1 寄生虫病 游泳引起的寄生虫病主要包括隐孢子虫病、血吸虫病和贾第虫病等。
    
  1.1.1 隐孢子虫病 1988年7~8月,洛杉矶市发生了一宗游泳引起的隐孢子虫病暴发,44人发病(罹患率为73%)。这是美国首次发现由于游泳池水受到粪便污染而引起的隐孢子虫病暴发疫情 [1] 。此后,英国、加拿大、澳大利亚等国也相继发生此类暴发疫情,发病人数3至700人,持续时间最长达4~5个月 [2~8] 。1995~2002年8年间,美国共发生了42起因游泳而引起的隐孢子虫感染暴发,11918人发病,年均发病数1490人。发病时间集中在每年的6~9月,主要是游泳池受粪便污染引起。其中,两起大暴发于1995年7月和1996年8月发生在佐治亚州和加利福尼亚州,各引起5449人、3000人发病 [7~9] 。
    
  1.1.2 血吸虫病 马拆修报道,1989年我国5省13109例急性血吸虫病感染者中,16岁以下青少年占38%。主要是戏水、游泳等接触疫水而感染。1995~2002年间,美国发生了7起因在湖水中游泳而引起的血吸虫皮炎,共有154人发病。其中最大的两宗暴发于1996年6月和7月发生在俄勒冈州,各有71人、50人发病 [7~9] 。姜琼等报道,2003年湖南省共发生234例急性血吸虫病人,接触疫水方式以游泳嬉水为主,占65.8%。
    
  1.1.3 贾第虫病(梨形鞭毛虫病) 1996年6月,美国佛罗里达州发生了一起因在游泳池游泳而引起的社区性贾第虫病暴发,有77人发病 [7] 。1999年,美国马萨诸塞州发生了一起因在池塘游泳而引起的贾第虫病暴发,有18人发病 [8] 。2002年在怀俄明州发生一起在河水中游泳而感染贾第虫病疫情,有2人发病 [9] 。
    
  1.2 细菌性疾病 游泳引起的细菌性疾病主要包括大肠杆菌O157感染、志贺菌病、绿脓杆菌性皮炎等,还可以引起空肠弯 曲菌肠炎、大肠杆菌O121感染、非结核分支杆菌感染等。
    
  1.2.1 大肠杆菌O157感染 1992年5月,苏格兰发生了一起因在儿童游泳池游泳引起的埃希氏大肠杆菌O157感染小暴发 [11] 。1995~2002年间,美国发生了16起因游泳而引起的大肠杆菌O157:H7感染暴发,其中,11起是在湖水中游泳,4起是在游泳池游泳,1起是在沟渠水中游泳而引起,共有215人发病 [7~9] 。
    
  1.2.2 志贺菌病 1995~2002年间,美国发生了10起因游泳而引起的志贺菌病暴发,其中5起是在湖水中游泳,3起是在游泳池游泳,2起是因泉水引起,共有361人发病。最大的一起暴发于1996年7月发生在美国科罗拉多州,因在湖中游泳而引起,有81人发病 [7~9] 。
    
  1.2.3 绿脓杆菌性皮炎和外耳炎 1995~2002年间,美国发生了44起因在温浴池或游泳池中游泳引起的铜绿假单胞菌皮炎暴发,有728人发病。其中,因温浴池引起的有29宗,游泳池引起的有4宗,温浴池或游泳池引起的有10宗,1宗因温泉水而引起。发生时间主要集中在每年的1~3月和6~12月。最大的1宗暴发于1998年7月发生在阿拉斯加州,因在旅游度假区的温泉中沐浴而引起,有50人发病;其次是1997年2月发生在印第安拉州,有42人在游泳池游泳而发病 [7~9] 。张氵蒙等报道,2004年7月,郑州市发生了一起在游泳馆的游泳池游泳引起的群聚性绿脓杆菌感染事件,136人发病,罹患率达37.7% [10] 。
    
  1.3 病毒性疾病 游泳引起的病毒性疾病主要包括腺病毒咽结膜炎、诺瓦克病毒或诺瓦克样病毒性肠炎、急性眼结膜炎等。也可以传播甲型肝炎、埃可病毒胃肠炎等。
    
  1.3.1 腺病毒咽结膜炎 1995年7月,希腊参加游泳比赛的运动员中发生了由腺病毒引起的咽结膜炎暴发,有80多发病。这是希腊首次确认了游泳池中的腺病毒引起的疾病暴发 [14] 。朱义国报道,1998年6~7月,株洲某厂子弟学校暴发一起咽结合膜炎。在14d内,发病40例。经调查证明是一起由游泳池水传播的腺病毒所引起的咽结膜热暴发流行 [15] 。曹丽霞等报道,2000年7月,浙江省嘉善县发生了一起因室内游泳训练池池水受到腺病毒污染引起的咽结膜炎暴发,145人发病,罹患率为44.21% [16] 。潘会明等报道,2001年7~8月,宜昌市发生了一起室内游泳池引起儿童腺病毒感染暴发,90人发病,罹患率达73.17% [17] 。还有多项研究报道了因游泳池引起的腺病毒感染暴发,包括Ⅲ型、Ⅳ型和Ⅶa型腺病毒引起的感染 [18] 。
  1.3.2 诺瓦克病毒或诺瓦克样病毒性肠炎 1998年6~7月,美国威斯康星州和俄亥俄州各发生了1宗因在湖水中游泳而引起的诺瓦克样病毒性肠炎暴发,共有48人发病;1999~2000年,美国报告了3起因游泳而引起的诺瓦克样病毒(杯状病毒)性胃肠炎暴发,共引起202人发病 [8] 。
    
  1.3.3 急性眼结膜炎 何伟华等报道,1998年8月江西省新余市发生了一起游泳池水污染引发的急性眼结膜炎、病毒性上呼吸道感染流行。发病人数为78人。其中,急性眼结膜炎35人,罹患率为9.70%;有66人出现不同程度的上呼吸道感染症状,罹患率为18.28% [19] 。
    
  1.4 其它疾病 游泳而感染的其他感染性疾病包括沙眼、脚癣、钩端螺旋体病、棘阿米巴角膜炎、原发性阿米巴脑膜脑炎、军团热等。
    
  2 发病病因分析
    
  2.1 游泳池设备破坏,氯化消毒系统发生故障 1987年6月,美国科罗拉多州对参加游泳课程的儿童中发生的疾病暴发调查显示,疾病发生前,游泳池的氯化消毒系统发生了故障,以致氯的水平达到或接近为0 [20] 。1988年8月,英国Doncaster皇家医院报告了一起隐孢子虫病暴发,67人发病。调查发现游泳池有明显的管道损坏,以至污水通过主污水管道涌入循环的游泳池水中是引起暴发的原因,而且在池水中查找到虫卵 [21] 。
  2.2 游泳池使用管理不善,操作不当,消毒不严 1999年2月,美国科罗拉多州某宾馆发生了一起毛囊炎暴发疫情。调查发现是由于在宾馆游泳池游泳而引起的。原因是宾馆职员未执行常规的游泳池或温浴池水质检测,氯调剂员操作错误以至游泳池水中氯水平下降,并持续约69h维持在规定水平以下 [22] 。Friedman MS等报道,在一次游泳聚会之后,参加者中出现了一些胃肠道疾病,包括埃希氏大肠杆菌O157:H7感染。调查发现游泳是与发病有关的唯一暴露因素。引起该次发病的游泳池在连续1周内几乎没有加氯消毒 [13] 。国内调查发现,游泳馆的管理力度薄弱,卫生意识较差,游泳馆无卫生管理制度及操作规程,管理人员及操作工对处理工艺不清楚,未按卫生要求进行规范加药及补充新水操作;对入池游泳者未进行健康检查,是游泳引起疾病暴发主要原因 [10,19] 。
    
  2.3 游泳池设计不当 何伟华等报道,1998年8月江西省新余市发生了一起游泳池水污染引发的急性眼结膜炎、病毒性上呼吸道感染流行。该游泳馆选址、设计及竣工验收均未经过卫生监督部门进行卫生审查和预防性卫生监督。设计不符合卫生要求,水处理量过小,水处理循环系统无法满足水质要求,且无持续投药消毒设施 [19] 。
    
  2.4 游泳池的水质卫生标准存在缺陷 国际上,一般主要以细菌数作为游泳池水质的主要指标。我国《游泳场所卫生标准》(GB9667-1996)规定,主要以pH值、游离性余氯、细菌总数和大肠菌群等项目作为人工游泳池水质卫生标准,而天然游泳池水质卫生标准监测项目更少,无游离性余氯、细菌总数和大肠菌群等项目。病毒可以通过粪便、鼻腔和咽喉分泌物排放到游泳池中,而病毒对氯的抵抗力强,通常的游泳池消毒措施难以杀灭病毒。同时,常规剂量的氯消毒对一些寄生虫如隐孢子虫、贾第虫等不起作用,隐孢子虫对氯高度耐受,能在常规氯浓度消毒的游泳池水中存活数天;同时,由于其体积小(4~6μm),很容易通过游泳池水循环过滤系统,少量的虫卵就可以致病。 因此,游泳池发生了粪便污染后,容易引起寄生虫病暴发。1993~2002年间,美国在消毒处理过的水中娱乐游泳引起的疾病暴发中,65%以上是由于隐孢子虫引起 [9] 。
    
  2.5 游泳池水受到人为污染 1985年夏天,美国新泽西州一家室内游泳池游泳的人群中发生了贾第虫病感染疫情,9人发病。调查发现,贾第虫的污染源是一名残疾儿童,他的粪便污染了游泳池。1990年,加拿大不列颠哥伦比亚省发生了一起历时3个多月的隐孢子虫病暴发疫情。研究发现,疫情的发生是由于当地娱乐中心的儿童游泳池发生了排泻物包括稀便污染事件。1997~1998年,美国共有18个州报告了32起由于接触游乐活动用水而引起的疾病暴发。与游泳有关的由寄生虫引起的胃肠疾病暴发均由隐孢子虫引起,而且,一般是由粪便污染水质而引起。2001~2002年,美国共报告了12起接触游乐活动用水而引起的寄生虫性胃肠道疾病暴发,其中3起是由于粪便污染而引起,感染者都超过100人 [9] 。Kee F等报道了一起因有人在游泳池中呕吐而引发的埃可病毒感染疫情,有46人出现了呕吐、腹泻和头痛等症状。
    
  2.6 湖泊、河流等游泳区水域受病原体污染、滋生 Rosenberg ML等首次报道,1974年8月在美国衣阿华州发生了一起由于在密西西比河游泳而发生的宋内志贺菌病流行,有31人发病,罹患率为18%。检测发现,河水受到来自上游的一家污水处理厂排出的污水污染是引起本次暴发的原因。1995~2002年间,美国发生了16起因游泳而引起的大肠杆菌O157:H7感染暴发,其中,11起是在湖水中游泳而引起;发生了10起因游泳而引起的志贺菌病暴发,其中5起是在湖水中游泳而引起 [7~9] 。
    
  3 预防措施
    
  3.1 加强对游泳池的管理和监督,严格执行卫生消毒制度 禁止有可能引发疾病传播者如腹泻病人、眼结膜炎患者或皮肤病患者等入游泳池,以防传染他人。保证游泳池设施完善并能正常使用,要求游泳者入池游泳前进行消毒冲淋和浸脚消毒。氯化消毒是游泳池水主要的消毒方法。定期消毒、定期监测水质,可防止疾病发生。
    
  3.2 开展健康教育 寄生虫病,特别是血吸虫病,完全可以通过人类行为的改变而避免感染。血吸虫感染主要是人体在戏水、游泳或生产劳动时主动接触疫水所致。WHO将健康教育作为控制血吸虫病的第一位措施。通过健康教育,普及血防知识,促进和增强个人防护意识,不到有血吸虫病原的水域游泳,就可以控制疾病发生和流行。同时,通过健康教育可以提高人们对疾病危害的认识和自觉维护公众健康的意识。传染病患者或腹泻者自觉地不到游泳池游泳,游泳者自觉地进行入池前消毒冲淋和浸脚消毒,共同维护公众健康。
    
  3.3 消除危险因素 一旦发现游泳池发生了粪便污染,应当立即将游泳池关闭不对公众开放,把池中的水排干并进行彻底的清洁和高氯消毒,同时对游泳池的滤过器进行清洗。1990年,加拿大不列颠哥伦比亚省发生了一起历时3个多月的因游泳池受大便污染而传染的隐孢子虫病暴发疫情。疫情发生后,游泳池被关闭以清除粪便并进行蒸气清洁和高氯消毒。由于采取了正确的措施最终疫情得到有效控制 [2] 。
    
  3.4 开展主动监测 包括疫情监测和水质卫生学监测。美国从1971年开始建立了水源性疾病暴发(WBDOs)监测系统。该监测系统包括与饮用水和娱乐活动用水有关的疾病暴发的资料,主要目的是:描述WBDOs的流行病学特征;确定引起WB-DOs的病原以及暴发发生原因;培训公共卫生人员进行发现和调查WBDOs;同地方、州、联邦和国际机构合作预防水源性疾病发生 [8] 。游泳池管理员应坚持按要求监测水中的消毒剂和pH值水平,保证消毒措施有效落实;按要求开展总大肠杆菌监测。

3.5 加强科学研究,提高快速确定病原体的技术能力,以便尽快采取针对性措施 1995年7月,希腊南部发生了游泳比赛运动员中由腺病毒引起的咽结膜炎暴发。通过巢式PCR扩增技术对该游泳池的水进行检测快速发现了腺病毒,据此迅速采取了高氯消毒措施杀灭腺病毒使疫情得以控制。巢式PCR扩增技术能在36~48h内检测出水中的腺病毒 [14] 。
    
  3.6 做好自我防护 游泳时若有耳朵进水,要采取正确的方法及时将耳中的水排出来,不可用手及不洁器具掏耳,以免刺伤鼓膜,引起中耳炎;游泳时要做好眼睛防护,最好是配戴质量保证的“防水眼镜”,必要时游泳后及时用消炎类眼药水滴眼。
  4 讨论
    
  游泳场所的水质卫生状况对游泳者的健康影响极大。游泳时许多人集中在一起,游泳者身体表面的污垢和粪便意外排泻都对水质造成污染,无意识地吞咽了受病菌污染的水就会引起胃肠道疾病。河水、湖水和海水也可能由于污水排放、地表径流和洪水而污染,野生和家养动物、感染者都有可能成为传染源。气象条件,如刮风、下雨、干旱和高温等对水质也会造成影响。夏季是游泳的高峰时期,各种形式的暑期游泳训练班也都在这时举办,儿童游泳者群聚。气温陡降,天气转冷致使儿童抵抗力下降也是疾病暴发的一个重要诱因 [9,17] 。
    
  游泳引起的传染病主要包括隐孢子虫病、血吸虫病和贾第虫病等寄生虫病,大肠杆菌O157感染、志贺菌病、绿脓杆菌性皮炎等细菌性疾病,诺瓦克病毒或诺瓦克样病毒性肠炎、腺病毒咽结膜炎等病毒性疾病。1993年以来,美国水上游泳娱乐活动引起的介水疾病暴发报告数呈上升趋势,隐孢子虫是首要致病因子,其次是绿脓杆菌 [9] 。近几年国内报道,主要是腺病毒引起的咽结膜炎和血吸虫病 [15~17] 。但是,隐孢子虫感染后大多无症状或症状轻微,常表现为“自限性腹泻”,容易被忽视。国内于1987年首先发现人患隐孢子虫病例,随后在10多个省、市都有报道。在腹泻病人中,隐孢子虫的检出率为1.36%~13.3%,但尚未见报道介水传播引起的暴发疫情。然而,传统的水处理工艺和消毒方法对去除和灭活隐孢子虫难以奏效,是国外引起介水隐孢子虫病暴发的主要原因 [9] 。根据我国目前生活用水处理工艺以及水源水质和供水水质现状,存在介水隐孢子虫病暴发流行的极大隐患。因此,亟待寻找有效的包括过滤和消毒在内的处理方法,以控制隐孢子虫病暴发。
    
  目前,国内游泳池存在水质净化设施与技术相对落后、消毒不严、换水周期过长、无入池前的冲淋设施、浸脚池的消毒设施流于形式,水质监测力度不够、监测技术不完善,高峰期游泳者过多、健康检查制度不落实、管理不善等诸多不良因素。监测结果表明,游泳池卫生监测合格率、池水监测合格率和细菌总数合格率均较低。同时,随着大量住宅小区的开发,多数小区都建有游泳池等配套设施,居民参加游泳活动和锻炼的场所和机会越来越多。如果游泳池设施不完善、运行和开放使用管理不善、有关部门的监督监测不到位、群众的健康知识和卫生意识较差,就很可能发生游泳池水消毒不严、人为的粪便或呕吐物污染、传染病和皮肤感染患者污染水池等事件,以至引发疾病的传播,甚至是暴发。另外,湖泊、河流等水域受病原体污染、滋生状况不容乐观,尤其是上世纪80年代末以来呈回升趋势的血吸虫病。而且,天然水域的水质卫生学监测难以开展。因此,预防控制因游泳而引发的疾病传播和流行应成为当前公共卫生关注的重点之一。 
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